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博濟醫藥科技股份有限公司
股票代碼為（300404）創建于2002年，2015年在深圳創業板上市，是一家為國內外醫藥企業提供藥品、保健品、醫療器械研發與生產全流程“一站式”外包服務(CRO)的型高新技術企業，同也提供藥品上市許可持有人(MAH)服務。
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藥品研發“一站式”服務包括：新藥立項研究和活性篩選、藥學研究(含中試生產)、藥理毒理研究、臨床用藥與模擬劑的生產、臨床試驗、臨床數據管理和統計分析、上市后再評價、技
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博濟醫藥始終堅持“誠實、守信、專業、權威”的經營理念，截至2020年，公司累計為客戶提供臨床研究服務800余項，基本涵蓋了藥物治療的各個專業領域;累計完成臨床前研究服務500多項。經過近二十年的發展，博濟醫藥在技術實力、服務質量、服務范圍、營業收入、團隊建設等方面都已躋身我國CRO公司的領先位置，成為我國本土大型CRO公司的龍頭企業。
政策法規
40多家藥企，60多個品種，慢性乙肝新藥賽道，誰主沉浮！
作者：藥時代 時間：2020-04-03 來源：藥時代

乙肝是由一種包膜DNA病毒-乙肝病毒（HBV）感染肝臟引起的肝細胞壞死和炎癥，乙肝表面抗原持續陽性6個月或以上則定義為慢性乙肝（CHB）。慢性乙肝的主要并發癥為肝硬化和肝細胞癌，大約20%到30%的慢性感染者會出現這些并發癥。

據世界衛生組織數據顯示，目前全球約有2.4億慢性乙肝患者，每年約有65萬人死于慢性乙肝。
面對橫亙在人類健康面前的慢性乙肝頑疾，全球已有超過40家藥企先后加入到挑戰者的行列，目前共有60多個相關新藥品種被披露。

博濟醫藥副總經理兼首席運營官王建華博士與博濟醫藥項目立項和管理部副總監何寅武博士結合諸多相關文獻對當下慢性乙肝新藥的研發現狀進行了全面梳理。且看慢性乙肝新藥賽道，誰主沉浮！

在臨床上，慢性乙肝的治愈分為兩個層面

（1）功能性治愈。在患者血清中檢測不到HBsAg和HBV DNA，同時伴有或不伴有乙肝表面抗體的血清學轉換。但HBV cccDNA可能在肝細胞中持續存在，在完成有限治療療程后肝損傷消退，肝細胞癌（HCC）風險降低。

（2）完全治愈。完全根除HBV，包括肝內cccDNA和整合的HBV DNA。

功能性治愈是乙型肝炎治療所追求的目標，但真正達到的比例非常低。目前的治療藥物僅局限于核苷類似物（NAs）和干擾素兩大類。核苷類似物具有良好的耐受性，可以有效抑制HBV復制和控制肝病發生，代表性藥物有恩替卡韋、替比夫定、拉米夫定、阿德福韋酯、替諾福韋二吡呋酯（TDF）、替諾福韋艾拉酚胺（TAF）等。核苷類似物對HBV的抑制作用是可逆的，停藥后短期內復發的可能性非常大，長期治療后HBsAg的清除率小于5%且無法根除cccDNA。另外，長期使用干擾素可以一定程度地抑制HBV DNA的復制，抑制cccDNA的形成過程，但具有較多不良反應。

因此，深入研究HBV的生命周期并開發針對HBV不同靶標的治療新藥仍然具有重要意義。

一系列針對病毒生命周期的關鍵步驟以及免疫相關宿主因子的候選治療藥物正處于研究階段，本文將對其進行綜述和討論。

表1.在研抗HBV項目。（不含核苷類似物和疫苗項目）


1.病毒進入抑制劑（Entry Inhibitors）


乙肝病毒通過病毒大包膜蛋白Pre-S1結構域與肝細胞特異性受體鈉離子-牛磺膽酸共轉運蛋白（NTCP）結合并介導進一步的胞吞作用。因此，阻斷NTCP這一病毒進入細胞的通路也許能夠有效阻止HBV病毒感染。但也有研究表明，除NTCP外，HBV的有效感染還需要額外的細胞因子的參與。

Myrcludex B是一種人工合成的N端烷基化多肽，由PreS1的2-48殘基組成，可與NTCP競爭性結合從而抑制HBV進入細胞。最新的臨床2b期研究總共納入了60例HBV與HDV合并感染人群，按照1:1:1:1的比例分為：干擾素180ug每周一次皮下注射（n=15）；或每日2mg Myrcludex B皮下注射+每周一次干擾素180ug皮下注射（n=15）；或每日5mg Myrcludex B皮下注射+每周一次干擾素180ug皮下注射（n=15）；或每日2mg Myrcludex B（n=15）。治療用藥療程均為48周。首要終點為72周（治療完24周后）血清HDV RNA的未檢出率。

在第72周時，聯合治療組有12/30（40%）受試者實現血清HDV RNA降低至最低檢測下限。每日2mg Myrcludex B皮下注射+每周一次干擾素180ug皮下注射（n=15）組有4名受試者的HBsAg實現了降低至最低檢測下限，這4名受試者中的3名實現乙肝表面抗原抗體的血清學轉換。在第48周治療結束時，干擾素單藥治療組平均HDV RNA降低為1.3 log，4/15（27%）受試者的ALT轉歸正常。聯合治療組平均HDV RNA降低為4.81-5.59 log之間，11/30（37%）受試者的ALT轉歸正常。Myrcludex B單藥治療組的平均HDV RNA降低為2.84 log，10/15（67%）受試者的ALT轉歸正常。此外，干擾素單藥治療組有13%的受試者HDV RNA降低至最低檢測下限，而Myrcludex B單藥組這一比例為13%，聯合用藥組這一比例為50%。

從結果可看出，單用Myrcludex B相比干擾素還是有一定優勢，而聯用則優勢更為明顯，也期待該品種在后續更多受試者中展現出更多治療優勢。

環孢菌素A類化合物及其衍生物如普萘洛爾、孕酮和氧化固醇等是一種肽基脯氨酸基順/反異構酶的環親和素，其可能干擾NTCP介導的HBV和HDV膜轉運，但也有研究表明其可能與NTCP無關。CRV431為環孢菌素A類似物，目前已經完成臨床1期試驗，擬開發適應癥為HBV和NASH。CRV431對環孢菌素的化學結構改造降低了其免疫抑制作用，增強了與親環蛋白結合能力。研究發現，CRV431在實驗模型中減少了多種感染標志物（包括HBV DNA，HBsAg，HBeAg和細胞對HBV的攝取），表明了其有望成為抗HBV藥物的潛力。同時，近期研究也發現，CRV431可以降低來源于多種不同器官的成纖維細胞的細胞外基質分子（ECM）、膠原蛋白和纖連蛋白的產生，具有在多種疾病中發揮抗纖維化活性的作用。目前該項目已經準備進行臨床2期研究，非常期待CRV431在抗HBV和NASH中的臨床結果。

另外，上海賀普藥業研發的賀普拉肽也是通過阻斷NTCP受體而阻止病毒感染，賀普拉肽臨床前研究體內阻斷HBV感染評價顯示，高、中劑量組治療9天后HBV DNA（cp/mL）水平均降至）最低檢測限以下，高、中、低劑量組治療21天后血清ALT（IU/mL）水平均降至最低檢測限以下。藥代研究顯示賀普拉肽具有顯著的肝靶向性。賀普拉肽隨機、雙盲、空白對照劑量遞增1期臨床研究針對單純抗HBV Pre-S1抗體陽性患者，按4:1比例進入試驗和對照組。Ia入組患者45例，Ib入組患者35例。臨床結果顯示，藥物安全性優異，獲得了臨床推薦劑量并驗證了膽汁酸升高呈劑量依賴關系。目前該項目正在進行臨床2/3期研究當中。

2.衣殼抑制劑（Capsid Inhibitors）


衣殼抑制劑以病毒的衣殼蛋白裝配為靶點，對衣殼蛋白裝配的阻斷或加快衣殼蛋白降解都會干擾衣殼裝配過程，從而影響病毒復制。目前在研的衣殼蛋白抑制劑從化合物結構上主要分為兩大類：

（1）異芳基二氫嘧啶類（HAPs），其為核蛋白異構調節劑，可以導致非衣殼核蛋白多聚體的組裝錯誤；

（2）丙烯酰胺/磺酰苯甲酰胺類（PPAs），其為衣殼組裝調節劑，可以形成形態正常但病毒核酸缺失的衣殼。
莫非賽定（Morphothiadin，GLS4）是由東陽光藥業開發的一款衣殼蛋白裝配抑制劑。其在AASLD 2019年會上公布了IIa期中期研究結果。該研究共招募了20例HBV患者，分別接受了每日2次（A組）或3次（B組）的莫非賽定（120mg）聯合利托那韋（RTV，100mg）的治療。24周治療后，A組和B組受試者HBV DNA水平分別平均下降了3.13 vs. 4.37 log10 IU/mL，HBsAg水平平均下降了0.18 vs. 0.42 log10 cp/mL，HBeAg水平平均下降了0.56 vs. 1.01 log10 IU/mL，pgRNA水平平均下降了2.82 vs. 2.47 log10 U/mL，HBcrAg水平平均下降了1.42 vs. 1.53 kU/mL。GLS4/RTV在HBV患者中耐受良好，大部分不良事件均較輕，且無劑量限值毒性。目前，該項目已經啟動了更大規模的臨床IIb期試驗來評估莫非賽定聯合利托那韋和恩替卡韋對比采用恩替卡韋單藥給藥96周后帶來的優勢，研究正在進行當中。

JNJ6379是Janssen(楊森)公司研發的一款衣殼蛋白裝配抑制劑。研究表明，JNJ6379可誘導形成形態完整的病毒衣殼，但衣殼中缺乏基因組物質，這種作用也被稱為空殼化作用。據最新公布在APASL 2019年會上的數據顯示，該研究共招募36名HBV患者，分為4組（25mg，QD，n=8；75mg，QD，n=8；150mg，QD，n=9；placebo，QD，n=11）。治療時間為4周，觀察周期為給藥結束后4周。在給藥結束第4周時，25mg給藥組HBV DNA相比基線的平均變化值為-2.16 log10 IU/mL。而75mg給藥組這一數值為-2.89，150mg給藥組這一數值為-2.70，安慰劑組為-0.04。在第8周時，25mg給藥組HBV DNA相比基線的平均變化值為-0.27 log10 IU/mL。而75mg給藥組這一數值為-1.71，150mg給藥組這一數值為-1.51，安慰劑組為-0.05。而對于HBV RNA的變化，在治療4周后第一天，25mg給藥組HBV RNA相比基線的平均變化值為-2.30 log10 cp/mL。而75mg給藥組這一數值為-1.85，150mg給藥組這一數值為-1.83，安慰劑組為0.02。在該研究中，沒有觀察到HBsAg和HBeAg的變化。JNJ6379普遍耐受性良好。JNJ0440是楊森公司另一個衣殼抑制劑，比JNJ6379活性更高，目前正在進行1期臨床研究，初步結果表明900mg單次給藥也能很好耐受。

RG7907（RO7049389）是由Roche公司開發的第一類核心蛋白質變構調節劑。在EASL 2019年會上公布的數據顯示，該研究共分3組（200mg，BID，n=7；400mg，BID，n=7，進食狀態；600mg，QD，n=7，空腹狀態），用藥時間為28天。所有隊列均顯示HBV DNA和RNA顯著下降。給藥結束后，在200mg給藥組中HBV DNA的平均降低幅度為2.7 log10 IU/mL，而400mg給藥組中這一數值為3.2，600mg給藥組中這一數值為2.9。對于HBV RNA水平，200mg給藥組中HBV RNA的平均降低幅度為1.6 log10 cp/mL，400mg給藥組中這一數值為2.3。在給藥28天期間，HBsAg或HBeAg的水平沒有顯著變化。RG7907的耐受性良好。目前正在進行將該藥與其他藥物進行聯合用藥的進一步評估。

Assembly Bio公司也在開發一系列衣殼抑制劑，包括ABI-H0731、ABI-H2158和ABI-H3733。在HBeAg陽性慢性乙肝患者中給藥ABI-H0731（300mg） +恩替卡韋治療24周的結果顯示，在未經治療患者中（202研究），與單獨使用恩替卡韋相比，聯合用藥治療的患者HBV DNA降低明顯（5.94 vs. 3.99；p< 0.005），HBV RNA也降低明顯（2.54 vs. 0.61；p<0.005）。在使用恩替卡韋抑制病毒的患者中（201研究），使用ABI-H0731（300mg）加恩替卡韋治療24周，聯合用藥相比恩替卡韋單藥治療患者中未檢測到HBV DNA的比例為83% vs. 0%，達到RNA< 300 cp/mL的患者比例分別為50%和0%，HBeAg降低幅度達到≥ 0.5 log10的患者比例為17% vs. 0%，而HBsAg在聯合給藥組和核苷類似物單藥組均沒有明顯降低。在24周治療結束再繼續給藥ABI-H0731（300mg）加核苷類似物聯合治療至最長52周（211研究），在第48周時，聯合給藥組HBV DNA的平均降幅為6.3 logs，HBV pgRNA的平均降幅為3.0 logs。但是對HBsAg的降低仍不明顯，只有一個病人取得了0.5 log的降低。Assembly Bio開發的ABI-H2158是第二代衣殼抑制劑，在100mg，QD治療15天后，HBV DNA的平均降幅為2.3 log10 IU/mL，HBV pgRNA的平均降幅為2.1 log10 IU/mL。目前該藥臨床1b期臨床試驗還在進行當中。公司第三個衣殼抑制劑ABI-H3733目前還在臨床前研究階段，初步結果表明其對于降低cccDNA的效果要優于ABI-H0731。

QL-007是齊魯藥業研發的一款衣殼抑制劑，目前該藥已經進入臨床1期研究，沒有較多數據報道。此前還有一款QL-0A6a也是齊魯藥業研發的衣殼抑制劑，不過該項目已終止。

Arbutus公司也開發過多款衣殼抑制劑，包括AB-423，AB-506。不過都已從該公司最新管線中消失，取代的是AB-836。AB-836目前還在進行臨床前研究，沒有過多信息披露。

ZM-H1505R是上海摯盟醫藥開發的不同于第一類和第二類衣殼抑制結構的化合物，為全新的吡唑類核衣殼抑制劑，通過干擾病毒核衣殼的正常形成和阻礙前基因組RNA（pgRNA）的包裝而起到阻止乙肝病毒復制的作用，并有效阻斷HBV cccDNA的形成。臨床前研究表明，ZM-H1505R對主要的HBV基因型（A、B、C和D）具有高活性。對已經對其他核衣殼抑制劑或核苷類藥物發生耐受的HBV變異體，仍然具有很高的抗病毒活性。該品種于2020年1月14日正式獲得FDA的臨床試驗許可，目前正在進行臨床1期研究當中。該研究的全部結果預計在今年第三季度得到。

   此外，其他公司在研的衣殼抑制劑項目還有EDP514，AK0605，ALG-000184等，但均處于相對早期研究階段。

3.核酸干擾藥物或其他核酸藥物（RNA/DNA Related Drugs）


自從RNA干擾現象和機制被發現，利用該現象成藥一直是人們追求的目標。顯然根據二維的核酸序列來進行藥物設計要比設計三維的小分子或蛋白更簡單，但是核酸的體內穩定性、遞送、脫靶等問題也一直是橫亙在其成藥道路上的多重大山。

但近年來圍繞在核酸成藥上的新技術也不斷涌現而且取得突破性進展，陸續也有核酸藥物通過監管機構的審批走向市場，這一領域也迎來前所未有的發展機遇。針對HBV的核酸干擾藥物被認為是最有可能實現乙肝功能治愈的手段之一。

在開發ARO-HBV（JNJ3989）之前，Arrowhead公司還開發了ARC-520和ARC-521，并且都將其推進至臨床研究，但都終止了。對于JNJ3989，在HBeAg陽性或陰性，以及未經治療或用核苷類似物治療病人中，每月一次給藥，一共給藥三次，劑量分別為25mg、50mg、100mg、200mg、300mg、400mg。在給藥后的113天，HBsAg平均降低值（log10 IU/mL）為1.00 (25mg組，n=8), 1.18 (50mg組，n=8)，1.54 (100mg組，n=8)，1.71 (200mg，n=7)，1.48 (300mg, n=8), 1.75 (400mg, n=8)。所有病人都達到了HBsAg降低1 log的目標，并且該效果能在最后一次給藥后持續4個月以上。88%的病人達到NADIR HBsAg小于等于100 IU/mL，43%的病人達到NADIR HBsAg小于等于10 IU/mL，13%的病人達到NADIR HBsAg小于等于1 IU/mL。其他病毒學指標也均有一定程度應答。后續增加給藥頻次，即每兩周或每周100mg劑量，或者每周劑量200mg或300mg，研究結果都證實更頻繁的用藥并沒有增加HBsAg降低的速度和程度。在該研究中，HBV DNA和HBV RNA水平也明顯降低，HBeAg和HBcrAg水平也有一定降低。

Arrowhead和Janssen公司也探索了JNJ3989聯合用藥的潛力，在最新公布的JNJ3989加JNJ6379聯合核苷藥物的隊列研究結果中，所有12例病人都達到了HBsAg降低1.0 log10 IU/mL的目標。并且在HBeAg陽性（n=4，mean nadir -1.52 log10 IU/mL）或陰性病人（n=8，mean nadir -1.76 log10 IU/mL）中這一效果無差異。所有病人的基線HBsAg>100 IU/mL，但在治療12周后，所有病人的HBsAg<100 IU/mL。目前該品種可能會擴大研究病例數，繼續探索在慢性乙肝病人中的有效性和安全性。

Arbutus公司也是介入RNA干擾藥物較早的公司，不過最初開發的為脂質體遞送技術，開發了ARB-1740、ARB-1467。但隨著ASGPR-GalNAc這一遞送體系的出現，優勢要明顯大于脂質體遞送技術，于是該公司開發了基于GalNAc-siRNA的AB729。臨床前結果表明其對多種基因型HBV有效，并且也能明顯降低各病毒學指標，目前正在進行臨床1期研究。

ALN-HBV02（VIR-2218）最初是由Alnylam公司開發，后與Vir Biotechnology公司合作，騰盛博藥引進了該品種的中國地區開發和商業化權益。ALN-HBV02采用了Alnylam公司的化學增強穩定技術以及GalNAc遞送，目前正在進行臨床1/2期研究當中。此外，蘇州瑞博的抗HBV藥物SR016已完成臨床前研究。SR016分子也是由siRNA分子與肝特異性靶向遞送分子（GalNAc）組成的單一分子。其中siRNA靶向HBV的X基因保守區，不僅能抑制HBV病毒DNA復制，更能高效降低HBsAg等抗原水平。該項目預計今年遞交IND申請。

Dicerna公司也在與Roche公司聯合開發siRNA品種治療慢性乙肝，目前在臨床1期階段。Arcturus為專注于開發mRNA療法的公司，其在與強生公司合作開發治療HBV藥物。舒泰神公司開發了采用重組AAV載體來遞送siRNA的療法，目前正在進行臨床1期。Benitec公司采用DNA載體的方法，在體內再轉錄出micro沉默RNA發揮作用，目前還在臨床前研究階段。Regulus公司通過靶向microRNA，使其對靶點mRNA的抑制減弱而發揮作用，目前也在臨床前研究階段。

反義核酸通過靶向特定DNA或mRNA序列來使靶標蛋白的表達降低來發揮治療作用。GSK公司的兩項反義核酸HBV治療藥物GSK3389404（GSK404）和GSK3228836（GSK836）目前正在進行臨床2期研究。GSK836為單純的反義寡核苷酸，而GSK404是GalNAc偶聯的反義核酸分子。在HepDART 2019大會公布的結果顯示：在未接受過治療的HBV DNA≥ 2*103IU/mL慢性乙肝受試者中進行了GSK836的臨床2a期研究。在第1、4、8、11、15和22天通過皮下注射GSK836 150mg（n=6）、300mg（n=12）與安慰劑（n=6）進行治療，持續4周。初步評估在第29天進行。

此后，所有受試者均接受替諾福韋治療6個月療程。GSK836表現出與劑量相關的HBsAg降低。在第29天時，150mg（每月總劑量，TMD=900mg）和300mg（TMD=1800mg）劑量組，HBsAg平均值與基線相比的變化分別為-0.50 log10 IU/mL和-1.55 log10 IU/mL。三名受試者的HBsAg降低大于3.0 log10 IU/mL，其中兩名受試者的HBsAg水平降至定量限以下。在反義寡核苷酸治療停止后至少28天和102天，HBsAg仍低于定量下限。

另外，對于GSK404的臨床2a期研究則在穩定接受核苷類似物治療的HBeAg陽性或陰性慢性乙肝受試者中進行。受試者被隨機分為接受安慰劑或GSK404 30mg、 60mg、120mg (均為每周用藥一次)或120mg (每兩周一次給藥)皮下注射，共12周，給藥結束繼續觀察至24周。在第85天，平均的HBsAg降低值為0.02 log IU/mL（安慰劑組，n=10），0.13 log IU/mL（30mg每周一次給藥組，n=6），0.34 log IU/mL（60mg每周一次給藥，n=20），0.44 log IU/mL（120mg每兩周一次給藥組，n=15）和0.75 log IU/mL（120mg每周一次給藥組，n=15）。在第85天，共3名受試者的HBsAg的降低值超過1.5 log10，60mg每周一次給藥組（1.54 log）和120mg每周一次給藥組（2.72 log）和120mg每兩周一次給藥組（2.37 log）各1例。沒有受試者的HBsAg降至檢測限以下。

此外，在給藥結束后至第169天，受試者的HBsAg水平又恢復至治療前基線水平。有兩例患者出現ALT升高，被認為與HBsAg的下降有關。在該研究中藥物耐受性良好。未結合GalNAc的GSK836被觀察到更強的劑量相關性HBsAg水平降低。有關機制和進一步療效有待研究。

RG6084和RG6217是羅氏在研的兩款鎖核酸產品，是由收購丹麥Santaris公司而來，目前在臨床1期研究當中，沒有太多數據報告。

4.HBsAg抑制劑（HBsAg Inhibitors）


有研究表明，HBV感染細胞會產生大量的負載有HBsAg的亞病毒顆粒（SVPs），這些亞病毒顆粒進一步抑制了宿主免疫系統和阻礙了病毒的清除。因此，不管是靶向病毒還是靶向宿主，能阻止HBsAg產生的抑制劑則有可能解除免疫系統的抑制從而達到病毒清除的目的。HBsAg的產生是一個復雜的過程，涉及一系列蛋白的參與，但目前具體參與蛋白的結構和功能仍不十分清楚。Roche公司在近年來通過基于表型的高通量篩選得出了一系列全新結構的能降低HBsAg水平的新結構小分子（專利編號：WO2015113990、WO2016107832、WO2016177655、WO2016023877、WO2019110589等）。RG7834便是通過基于表型的高通量篩選后優化得到的小分子，在dHepaRG細胞中，能夠有效抑制HBV抗原HBsAg、HBeAg和HBV DNA，IC50值分別為2.8 nM，2.6 nM和3.2 nM。針對RG7834這一全新結構的HBsAg抑制劑分子，從專利檢索可以看到大多數公司針對這一類型結構也進行了研究，包括Gilead（WO2018144605）、廣生堂（WO2018161960）、銀杏樹藥業（WO2018019297）、愛科百發（WO2018130152）等。部分公司的在研產品可能即為上述專利對應品種，但都尚處于臨床早期或臨床前研究階段。RG7834進展到臨床1期研究階段，但目前在Roche公司管線中已找不到該品種，具體原因未知。這也給后續此類型項目的研究增加了很多不確定因素。此外，科倫博泰也公開一項HBsAg抑制劑的專利（WO2019137201），不確定是否即為其在研項目KL060332，專利中部分化合物的抗HBsAg活性已達亞nM級別，期待進一步的臨床研究進展。

Replicor公司的修飾核糖核酸聚合物可能是目前最有潛力實現功能性治愈乙肝的新藥之一。Rep2139是由含有40個堿基的一段ACAC重復序列組成的，化學修飾包括核糖2’位羥基甲基化，胞嘧啶5位甲基化和硫代單磷酸酯。Rep2165則是在Rep2139的基礎上在特定位置替換了3個未經化學修飾的核糖腺苷（圖1A中下劃線位置），可以增加器官對藥品的清除，減少集聚。在臨床2期研究REP 401中，如下圖所示，共招募40位病患，分為試驗組和對照組，各20例。在前24周，采用替諾福韋（TDF，Viread?）治療，300mg口服，一天一次給藥。接下來24周，試驗組采用REP2139-Mg或者REP2165-Mg（250mg，IV，QW）+ TDF（300mg，PO，QD）+干擾素（Pegasys?，180ug，SC，QW）一直治療至第72周。而對照組在接下來24周則采用TDF加干擾素治療，劑量和給藥頻率同上，在第48周全部病人采用和試驗組一樣的給藥方案，增加REP 2139-Mg或者Rep 2165-Mg的給藥方案直至96周為止。


圖 1. REP 2139和REP 2165的核酸序列（A）以及REP 401的試驗設計。圖片來源于Gastroenterology (2020).

得到的結果如下圖2所示，NAPs表示核酸聚合物（REP 2139-Mg或者REP 2165-Mg）。下圖左邊為血清中HBsAg的變化水平，右圖為血清中產生的抗HBs抗體的水平。在完成治療之后進行了大于24周的隨訪病人中（36人），HBsAg小于1000 IU/mL的病人比例為72%，HBsAg小于1 IU/mL的病人比例為50%，HBsAg小于等于最低檢測限LLOQ（0.05 IU/mL）的病人比例為42%，實現HBsAg血清學轉換的病人比例為53%。HBV DNA水平小于等于2000 IU/mL的病人比例為78%，檢測不到HBV DNA的病人比例為47%。實現病毒學控制（HBV DNA<=2000 IU/mL，normal ALT）的病人比例為39%。實現功能性治愈（HBsAg<LLOQ，HBV DNA not detected，normal ALT）的病人比例為39%。臨床獲益并不再需要藥物治療（Low risk of progression，reduced risk of HCC）的病人比例為78%。此外，沒有發現REP 2139和REP 2165對于病毒學指標影響的差別。


圖 2. 臨床研究REP 401的HBsAg和anti-HBs結果。圖片來源于Replicor。

此外，在早期進行的臨床研究REP 301-LTF中，已有11例病人完成治療并隨訪達到3年至3年半。在這些病人中，ALT指標正常化的病人比例為73%，肝硬度中值正常化或降低的病人比例為64%，實現HBsAg<1IU/mL的病人比例為55%，實現HBsAg小于等于LLOQ（0.05 IU/mL）的病人比例為42%，實現HBsAg血清學轉換的病人比例為36%。實現HDV RNA相比基線降低大于2 log10的病人比例為82%，實現檢測不到HDV RNA的病人比例為64%。在實現了HDV RNA持續陰性的病人中（共7例），實現HBV DNA小于等于2000 IU/mL的病人比例為100%，實現檢測不到HBV DNA的病人比例為71%，實現HBV病毒學控制（HBV DNA<=2000 IU/mL，normal ALT）的病人比例為43%，實現HBV功能性治愈（HBsAg<LLOQ，HBV DNA not detected，normal ALT）的病人比例為57%（4/7），實現HBV臨床獲益不需再藥物治療（Low risk of progression，reduced risk of HCC）的病人比例為100%。在上述臨床研究中，病人的ALT升高明顯，但總膽紅素、白蛋白以及INR沒有出現明顯變化。研究人員發現ALT的升高和HBsAg發生3個log10值的下降以及實現功能性治愈是正相關的。

下一步Replicor公司希望能實現皮下給藥，并且希望找到新的免疫調節藥物來進行組合而提高治愈率。另外據研究發現，該藥物主要作用于病毒的非感染性亞病毒顆粒（SVPs）而發揮作用，具有能夠阻斷HBsAg釋放的能力。其可能也具有廣譜的抗病毒活性，在COVID-19全球大流行的背景下還是非常值得繼續探索。

5.cccDNA抑制劑（cccDNA Inhibitors）


Blumberg Institute近期公開了一項利用HDAC抑制劑作為抗HBV用途的專利，但尚不清楚其針對的是HDAC的哪個具體亞型，可能即為在研項目BSBI-25，目前尚處于臨床前研究階段。Chromis公司管線中也有一款cccDNA抑制劑在研，但找不到更多信息。

關于cccDNA抑制，Gilead曾開發過一款KDM5抑制劑GS-5801，臨床前研究表明，在HBV感染的PHH細胞中，GS-5801針對HBV RNA的抑制率EC50為0.043 μM，針對HBV DNA的EC50為0.065μM，針對HBeAg的EC50為0.154μM，針對HBsAg的EC50為0.142μM。該項目曾進展到臨床1期研究階段，但目前已終止，未公布具體原因。作為治療慢性乙肝的第一個進入臨床階段的表觀遺傳機制的藥物，該方向還是值得繼續探索。

6.免疫調節劑（Immune Modulator）


提升或激活宿主的免疫系統來達到清除病毒的能力，從理論上來說可能更好地達到功能性治愈甚至完全治愈的目標，因此目前也有許多抗HBV項目在這一領域探索和努力。綜合來看，目前在研的免疫相關項目（除疫苗外）主要集中的靶點為TLR7，TLR8，PD-L1以及PD-1。

針對TLR7靶點，Gilead公司曾開發Vesatolimod（GS-9620）。在一項臨床2期多中心、隨機雙盲、安慰劑對照的研究中評估了Vesatolimod在未經治療的慢性乙肝患者中的有效性和安全性。研究納入192名患者，根據HBeAg狀態和轉氨酶水平按照2:2:2:1的比例隨機分為4組，分別接受Vesatolimod 1mg、2mg、4mg或安慰劑治療，每周一次給藥，共12周。同時使用每日一次的替諾福韋300mg，共48周。在48周內，所有給藥組HBsAg沒有出現明顯變化。第24周時，給藥組中只有10位病人（6%）經歷了0.5 log10的降低，而安慰劑組中這一比例為11%。沒有患者經歷HBsAg消失。3例病人在第48周時發生了HBeAg消失和血清學轉換，其中2例發生在安慰劑組。由于Vesatolimod對于HBV病毒學指標的改變并不明顯，目前已轉向HIV的功能性治愈方向，治療HBV的臨床研究已終止。

正大天晴和強生公司也在聯合開發一款TLR7激動劑JNJ-4964（TQ-A3334），臨床前研究表明其可能在恢復HBV免疫應答方面發揮重要作用。用rAAV8-1.3HBV（基因型D）感染的C57BL/6小鼠每三天一次給藥用20mg/kg JNJ-4964口服治療6周，并隨訪3周。在治療開始后17天，HBV DNA的最大降低幅度為3.18 log10 cp/mL，并且直到觀察期結束也未反彈至治療前水平。從治療開始后第21天，在所有動物中檢測不到HBsAg，并且維持至觀察期結束。但JNJ-4964并未引起HBeAg的變化。在治療結束后第3天，觀察到最大的抗HBsAg抗體水平，為3.27 log10 mIU/mL。在觀察期抗HBsAg抗體水平逐漸下降，平均值為1.83 log10 mIU/mL。在健康受試者中進行的單劑量遞增1期臨床研究中，從0.2mg到1.8mg的劑量都是耐受的，并且當劑量超過0.2mg時，單次給藥都能劑量相關性地引起相關細胞因子和趨化因子的應答，包括ISG（MX1，ISG15，OAS1）、IFN-IF IP-10、IL-1RA、MCP-1。目前，JNJ-4964仍在進行臨床1期研究當中。

此外，Roche公司（RG7854）也是靶向于TLR7的口服肝靶向前藥，目前還在臨床1期研究當中。

針對TLR8靶點，Gilead公司的Selgantolimod（GS-9688）進入了臨床2期研究。在APASL 2020年會議上，Gilead公布了其2期研究結果。該研究為多中心、隨機、雙盲臨床試驗，48名HBeAg陽性或陰性慢性乙肝患者按照2:2:1的比例隨機分為三組，分別接受：每周一次3.0mg GS-9688；每周一次1.5mg GS-9688；安慰劑。療程為24周，期間受試者繼續使用口服核苷類似物藥物。在第24周時，1.5mg給藥組有1名HBeAg陰性受試者達到HBsAg下降大于1 log10 IU/mL。3.0mg給藥組有1名HBeAg陰性受試者達到HBsAg消失。1.5mg給藥組有1名HBeAg陽性受試者達到HBeAg消失。口服GS-9688對慢性乙肝患者是安全的，耐受性良好。評估治療48周時免疫學、抗病毒作用和藥效學研究仍在進行當中。此外，上海摯盟醫藥還有一款TLR8激動劑分子在研，目前還在臨床前研究階段。

Inarigivir（SB9200）是由Spring Bank公司研發的免疫調節劑，是RIG-I激動劑，曾進展至臨床2期研究階段。但在今年1月29日該公司決定終止該項目的研究，該決定是基于正在進行的臨床2b期CATALYST試驗中發生的兩例意想不到的重度不良反應事件（包括其中一名患者死亡）而做出的。

另外，還有不少靶向于PD-1和PD-L1的乙肝項目在早期研究階段，PD-1/PD-L1在腫瘤免疫領域取得了非常出色的成就，在慢性乙肝領域是否能有所獲益，值得進一步的期待。

7.其他項目


除上述介紹項目外，還有基因編輯療法（EBT-106，ARCUS-HBV）、細胞療法（LTCR-H2-1，IMMTav）等都在治療慢性乙肝領域進行早期嘗試，也是非常期待能有好結果。此外，亞盛醫藥的IAP抑制劑APG-1387治療慢性乙肝也已進入臨床1期研究。APG-1387可有效抑制肝細胞中的IAPs的表達，促進病毒特異性T細胞介導的HBV DNA和HBsAg的消除，實現慢性乙肝的治愈。Arbutus公司也在開發下一代直接靶向于RNA的小分子藥物，目前還在先導優化階段。Enyo公司開發的FXR激動劑EYP001也進入了臨床2期研究階段，在臨床期研究中耐受性良好，但未觀察到明顯的HBV病毒學指標的改變。

綜上臨床研究結果，目前在研的不同類型的抗HBV藥物均有不少品種取得了不錯的治療效果，由于針對的HBV生命周期的不同，不能簡單的從單一指標的改變來評判孰優孰劣。實現慢性乙肝的功能性治愈甚至完全治愈一直是人們努力的方向，上述不少品種從早期臨床試驗來看取得了令人興奮的結果，但還需要大型2/3期臨床研究的進一步驗證。同時我們也可看出，不同機制藥物聯用仍是必選方案，包括靶向宿主的免疫調節藥物，采用給藥依從性更高的分子來代替干擾素（甚至取得比干擾素更好的效果）仍是非常有吸引力的研究方向。HBV的治愈之路依然荊棘而漫長，但曙光就在前方。




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